실손보험료 탈수록 오른다

[사진=금융위원회 제공]

약 3800만명이 가입해 '제2의 건강보험'이라고도 불리는 실손의료보험이 세번째 대수술에 들어간다. 도수치료 등 비급여 치료를 자주 받아 300만원 이상의 보험금을 타낸 사람들에게 이듬해 실손보험료가 최대 4배 더 부과된다. 비급여 보험금 청구를 하지 않은 대다수 가입자의 보험료 부담은 기존보다 최대 70% 줄어든다.

9일 금융위원회는 실손보험의 형평성을 제고하고 도덕적 해이를 막기 위한 ‘4세대 실손보험’을 내년 7월 1일부터 출시한다고 밝혔다.

일부 의사의 '과잉진료'와 일부 가입자의 '의료 과소비'에 실손보험 손해율이 급증하고 형평성 문제가 불거진 게 개편의 배경이다.

금융당국은 보험료 상승의 주원인이 비급여 진료라고 보고, 비급여를 특약으로 분리하고 이와 연계한 보험료 차등제를 도입하기로 했다.

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지금은 주계약에서 급여와 비급여를 포괄하는 보장구조이지만 개편 후에는 주계약은 급여 항목을, 특약은 비급여 항목을 보장한다.

이를 기반으로 급여, 비급여 항목 각각의 손해율을 산정하고 보험료를 조정할 수 있게 된다.

보험금을 과도하게 타내는 이들에게는 할증으로 보험료를 높이고, 다수의 일반 가입자들에게는 보험료를 일부 깎아줘 형평성 문제를 해소하겠다는 구상이다.

보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다.

구체적으로 보면 가입자를 5개 등급으로 나눠 1등급은 보험료 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급은 200% 할증, 5등급은 300% 할증하는 방식이다.

1등급은 비급여 지급보험금이 없는 경우, 2등급은 100만원(평균 지급보험금 약 30만원 대비 약 300%) 미만, 3등급은 150만원(500%) 미만, 4등급은 300만원(1000%) 미만, 5등급은 300만원(1000%) 이상인 경우다.

가입자의 비중은 1등급이 72.9%로, 3∼5등급(총 1.8%)에서 할증된 금액을 1등급의 할인 재원으로 쓴다.

취약계층은 비급여 보험료 할증·할인에서 제외된다. 비급여 보험료로 자칫 병원의 문턱이 높아질 수 있어서다. 금융당국은 전체 인구수 대비 4%에 달하는 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자)나 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자는 비급여 보험료 차등제에서 제외하기로 했다.

금융위는 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상 효과로 4세대 실손보험 가입 시 2017년 출시된 실손의료보험 대비 약 10%, 2019년 이후 표준화 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손 대비 약 70% 보험료가 인하될 것으로 기대하고 있다. 또한 4세대 실손보험에 보험료 차등제가 적용되면, 실손보험료 상승을 이끌었던 일부 ‘비급여’ 과잉 의료 이용자에 정상적인 의료 이용을 유도할 수 있을 것으로 내다봤다.
 

실손보험 개편안 [사진=금융위원회 제공]