금감원, 新의료기술 관련 실손 분쟁 막는다…보험금 심사기준 정비

[사진=연합뉴스]

금융감독원이 신 의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절 및 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안을 마련할 예정이라고 25일 밝혔다. 

금감원은 승인범위 외 사용된 신 의료기술의 실손보험 보상기준이 명확치 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다며 이 같이 밝혔다. 

현행 실손 보상기준은 신 의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외된다. 다만, 예외적으로 대법원이 인정하는 일정요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있다. 

이에 금감원은 보험사가 의료기술이 승인범위 외 신 의료기술로 판단된다는 이유로 일률적 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인, 실손보험금 심사기준을 정비할 예정이다.

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또한 보험사가 환자를 대상으로 한 민사소송을 남발해 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송제기 전 소비자에게 심평원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 안내해 그 결과를 확인하고, 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도하는 등 소송절차를 개선할 방침이다. 

심평원의 비급여 진료비 확인제도는 환자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비에 대해 건강보험 대상여부 확인을 신청하는 제도다.

금감원 관계자는 "예상치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 신 의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼히 확인해야 한다"며 "필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능하도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도 이용을 당부한다"고 말했다.