[아하! 보험의 재발견] 실손 의료보험시대

‘의료비에 대한 본인부담금이 00원...’라는 뉴스를 볼 때가 있다.

이를 보면 어떤 치료비라도 환자는 정해진 금액까지만 부담하면 된다고 생각하기 쉽다. 그러나 여기서 말하는 본인부담금은 국민건강보험의 적용을 받는 급여대상 의료비의 본인부담금 만큼의 비용을 말한다.

의료(치료)비는 급여와 비급여 부분으로 나뉜다. 급여는 다시 공단부담 부분과 본인부담 부분으로 나뉜다. 환자에게 청구되는 금액은 급여의 본인부담 부분과 비급여의 부분을 합친 액수다.

그러므로 본인부담금이 00원이라고 해서 실제 지불해야 할 병원비가 그 금액 까지라는 뜻은 아니다. 비급여의 부분이 얼마냐에 따라서 병원비가 달라진다. 본인부담금 또한 질병의 종류에 따라 그 한도가 다르다.

국민건강보험 가입자임에도 무슨무슨 질병으로 병원비가 몇 천만원씩 나왔다는 사례가 나타나는 이유는 바로 이 때문이다.

이와 같이 국민건강보험으로 해결되지 않는 의료비가 국민의 부담으로 남자, 2009년 10월부로 민영보험사의 표준실손보험(의료비보장보험, 의료실비보험, 민영의료보험 등으로 불린다)이 등장했다. 환자가 실제 부담해야 할 치료비의 대부분을 보장해주는 상품이다. 본인부담금과 비급여 부분을 합한 금액의 90%를 보장하며, 한도는 1년에 5,000만원까지다.

실손보험은 원래 손해보험사의 상품을 구성하는 여러 담보(특약)중 상해나 질병에 대한 치료실비를 보장하는 상품이었다. 2007년 생명보험사에 실손보험의 취급이 허용되었고, 보험사간의 경쟁으로 부실화가 우려되자 표준화된 것이다. 현재는 생명보험이든 손해보험이든 동일한 보장을 갖는다.

그런데 표준화되기 이전에 실손보험에 가입한 소비자들이 주의해야할 일이 있다. ‘소액실손’이라 불리는 상품이 있었는데, 지금처럼 질병과 재해 등을 종합적으로 보장하지 않고 보장금액도 적다는 사실이다. 질병이나 재해, 상해 중 한 가지만을 보장한다든지, 보장금액이 1년에 800만원(또는 그 이하) 정도에 불과하다.

실손보험은 원칙적으로 중복가입이 되지 않는다. 소액실손에 가입했다면 현재의 종합적인 표준실손보험을 가입하지 못할 뿐 아니라 치명적인 질병이 생겼을 경우 가정의 재정에 심각한 타격을 입게 된다.

중복가입이 되는 경우라도 보험료를 이중으로 부담해야 한다. 그렇다고 보장을 더 많이 받느냐면 그것도 아니다. ‘비례보상의 원칙’에 따라 두 보험상품이 서로 비율을 나누어 실제 의료비를 보장할 뿐이다. 보험료는 중복해서 내고, 보장을 더 받지도 못하며, 보험금을 신청하는 절차만 복잡하고 번거로워진다.

표준실손보험이 등장한 배경에는 평균수명의 증가에 따른 의료비 부담이라는 문제가 자리한다. 우리나라의 평균수명은 이미 80세를 넘었다. 30년 후에는 100세에 이른다는 전망도 있다. 지금과 같은 추세라면 불가능한 이야기도 아닐 것 같다. 생활수준의 향상과 의료기술의 발달은 장수(長壽)의 대중화 시대를 열었다.

그런데 의료기술의 발달로 수명이 늘어난다는 말은 의료비에 지출하는 돈이 더 많아진다는 말과 같다. 연령이 높아질수록 의료비 부담은 더 커진다. 예를 들어 꿈의 의료기기라 불리는 감마나이프나 사이버나이프의 효과는 대단하다. 3개월 시한부생명을 선고받은 환자의 암세포가 사라질 정도다. 그런데 이러한 기기는 국민건강보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목에 속하기 때문에 치료비가 1,000만원에 달한다. 치료할 방법은 있지만 비용의 문제가 발목을 잡는 것이다.

게다가 우리나라의 국민의료비 지출 평균은 2006년 기준으로 OECD 주요국 평균 20.5%보다 높은 36.9%다. 본인이 부담해야 하는 비율이 적지 않다.

스스로 준비하지 않으면 그 비용을 감당하지 못하는 결과를 맞을 수도 있다. 표준실손보험은 이러한 상황에 대비하기 위함에 그 목적이 있다.

자신이 가진 보장을 확인해보라. 당신은 준비가 되었는가?
/손제민 삼성생명SA [e-mail]