4월부터 검사결과 없으면 백내장 수술보험금 못받는다

[사진=게티이미지뱅크]

 

앞으로 백내장 수술로 실손의료보험금을 받기 위해서는 세극등현미경검사와 같은 검사 결과가 필요해진다. 최근 안과에서 백내장 수술이 성행하면서 보험금 누수 현상이 심화한 데 따른 조치다.

27일 보험업계에 따르면 보험업계와 금융당국은 4월 1일부터 세극등현미경검사 결과 백내장으로 확인될 때에만 인공수정체수술 보험금을 지급하는 보험금 심사 기준을 시행한다.

일부 보험사는 이미 작년 말부터 이 같은 기준을 운영 중이며 나머지 보험사도 대부분 다음 달 중 동일하게 강화된 심사기준을 적용할 방침이다.

기존에 시력교정치료는 실손보험금 지급 대상이 아니지만 보험금 지급이 심각해지기 전까지 보험사는 실제 백내장 여부를 깐깐하게 검증하지 않고 의사의 진단명과 수술 사실만으로 보험금을 지급했다.

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금융당국과 보험업계가 백내장 관련 실손보험금 지급 기준을 강화한 데는 '과잉' 진료로 실손보험 '누수'가 심각하다는 보험업계와 금융당국의 공동 인식에 따른 것으로 풀이된다. 일부 안과가 노안이 있는 장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부와 무관하게 다초점 인공수정체수술을 부추겨 막대한 보험금이 지급하고 있다는 것이다.

보험업계는 이들 안과가 노안 시력교정을 목적으로 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 '생내장' 수술이 빈번하게 이뤄지고 있는 것으로 판단하고 있다.

일부 안과에서는 당국 규제를 악용해 전직 보험설계사를 동원해 백내장 수술 고객을 유치하고 있다. 전직 보험설계사를 브로커로 고용해 현직 보험설계사를 통해 고객을 유치했을 때 수수료를 지급하고 있다. 이들 브로커는 현직 설계사에게 소개받은 고객이 실제 수술을 하면 건당 50만원가량 수수료를 지급하고 있는 것으로 알려졌다.

실제 실손보험 등 민간 보험이 필요 이상으로 유발한 '초과' 수술 건수도 매년 10만건에 달하는 것으로 나타났다. 보험연구원이 발간한 '국민건강보험과 민영 건강보험의 역할과 과제' 보고서에 따르면 실손보험 등 민간 보험이 필요 이상으로 유발한 '초과' 수술이 2020년 기준으로 9만3398건에 이르는 것으로 추정됐다.

손해보험사가 백내장 수술에 지급한 실손보험 보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 증가했다. 지난해 보험금은 손해보험사와 생명보험사를 합쳐 1조원 넘게 지급됐을 것으로 예상된다.

올해 백내장 관련 보험금 지급액은 역대 최고치를 기록하고 있다. 손보업계에 따르면 삼성화재와 DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등 손해보험 상위 5개사의 지난 2월 말 기준 올해 백내장 수술 관련 보험금 지급 총액은 1300억원에 달하는 것으로 추산된다. 이는 지난해 같은 기간 지급된 보험금 700억원의 두 배에 달하는 수치다.

금융당국 관계자는 "일단 백내장 다초점수술에 대해 보험금 심사 기준을 먼저 적용하고 도수치료와 주사제 등 다른 비급여 항목에 대해서도 새로운 기준을 마련해 시행할 것"이라고 말했다.