지난해 국민건강보험과 실손의료보험 보험사기로 적발된 금액이 총 233억원에 달하는 것으로 나타났다. 특히, 실손보험의 보험사기 적발 금액 중 3분의 2 이상이 병원에서 발생했다. 허위입원의 경우 대부분은 한방병원과 사무장병원 등이었다. 대규모 기업형 의료광고 브로커 조직도 처음으로 적발됐다.
29일 금융감독원에 따르면 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위-이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조해 추진한 결과 이같이 나타났다.
공영보험과 민영보험의 보험사기 적발금액은 각각 159억원(전체 금액 중 68.1%), 74억원(31.9%)이었다. 관련 의료기관은 총 25곳이다. 공영보험의 경우 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수 포함되면서 금액이 늘었다.
적발유형으로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많고, 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 최다 적발유형인 사고내용 조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금 허위 청구가 다수였다.
실손 보험사기에 관련된 병원은 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 전체(233억) 중 68%를 차지했다. 이들 병원은 실손의료보험금(비급여 등 환자부담의료비 보장)을 주 편취목적으로 청구했으나 다른 담보(입원일당·진단비 등)도 포함된 금액이다.
허위입원 보험사기의 경우 70%(13곳 중 9곳)가 한방병원과 사무장병원에서 발생했다. 사무장병원은 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 병원 개설 및 운영하는 것을 말한다.
합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 안과·성형·산부인과·한의원 등 병·의원과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모했다.
금감원 관계자는 "이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 50개 조사건에 대해 신속하게 진행하고, 유관기관 간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획"이라며 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 ‘사각지대’가 발생하고 있는 만큼, 보험사기방지특별법 등 유관기관과의 후속절차 지원도 적극적으로 협의해 나가겠다"고 말했다.
한편, 금감원은 지난 3월 국민건강보험공단, 생명·손해보험협회와 함께 공·민영보험 공동조사 협의회를 출범했다. 협의회는 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무협의체다.
29일 금융감독원에 따르면 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위-이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조해 추진한 결과 이같이 나타났다.
공영보험과 민영보험의 보험사기 적발금액은 각각 159억원(전체 금액 중 68.1%), 74억원(31.9%)이었다. 관련 의료기관은 총 25곳이다. 공영보험의 경우 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수 포함되면서 금액이 늘었다.
실손 보험사기에 관련된 병원은 25곳 중 14곳이며, 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 전체(233억) 중 68%를 차지했다. 이들 병원은 실손의료보험금(비급여 등 환자부담의료비 보장)을 주 편취목적으로 청구했으나 다른 담보(입원일당·진단비 등)도 포함된 금액이다.
허위입원 보험사기의 경우 70%(13곳 중 9곳)가 한방병원과 사무장병원에서 발생했다. 사무장병원은 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 병원 개설 및 운영하는 것을 말한다.
합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장한 브로커 조직이 주도하고 여러 병원과 공모한 보험사기도 처음 적발됐다. 브로커조직은 다수의 안과·성형·산부인과·한의원 등 병·의원과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모했다.
금감원 관계자는 "이번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 50개 조사건에 대해 신속하게 진행하고, 유관기관 간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획"이라며 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 ‘사각지대’가 발생하고 있는 만큼, 보험사기방지특별법 등 유관기관과의 후속절차 지원도 적극적으로 협의해 나가겠다"고 말했다.
한편, 금감원은 지난 3월 국민건강보험공단, 생명·손해보험협회와 함께 공·민영보험 공동조사 협의회를 출범했다. 협의회는 공·민영 보험사기 조사 현황을 점검하고, 조사건을 발굴·추진하는 실무협의체다.