"의료쇼핑 막는다"…실손보험 기본형·특약형으로 분리

아주경제 한지연 기자 = 특정 가입자의 ‘의료쇼핑’ 주범으로 지목됐던 실손의료보험이 앞으로는 기본형과 특약형으로 분리될 예정이다.

또 의료 이용량이 적은 가입자는 보험료가 일부 환급될 수 있도록 제도가 개선되며, 1년치 보험료를 한 번에 납부하는 연납형 실손의료보험 상품도 도입될 예정이다.

28일 금융당국과 보험연구원, 한국보험계학회, 업계 등은 대한상공회의소 국제회의장에서 '실손의료보험 제도개선안' 공청회를 열고 이 같은 방안을 논의했다.

이날 현장에선 과징진료 방지를 위한 실손보험 상품구조 개선방안으로 보험료 차등제 도입 및 비급여 의료비 관리체계 구축 방안 등이 논의됐다.

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당국과 업계가 마련한 이번 제도개선 방안의 핵심 내용은 실손의료보험에서 과잉 진료 우려가 큰 항목을 특약으로 분리하는 것이다. 

논란의 여지가 큰 ‘도수치료’, ‘체외충격파’, ‘증식치료’, ‘비급여 주사제’ 등을 특약으로 분리해 기본형 상품의 보험료를 안정적인 수준으로 유지하겠다는 의미다.

이에 따라 특약에 가입하지 않고 기본형만 가입하는 계약자들은 기존 실손보험보다 싼 보험료로 가입할 수 있다. 현재 20%인 특약의 자기부담비율은 30%로 상향된다.

보험사의 끼워팔기 관행도 시정될 예정이다. 보험 설계사들의 판매수당을 위한 무분별한 경쟁으로 현재 단독형 실손보험 비중은 전체 실손 대비 3.1%에 불과한 실정이다. 이에 금융당국은 앞으로 신규 실손보험을 다른 보험상품과 분리해 판매토록 제도를 개선할 예정이다.

먼저 자동차보험처럼 연납(연 2회, 분기납도 가능)상품 판매를 활성화한다. 보험료 납부 형태를 연납으로 전환하면 가입자가 일시에 보험료를 납입해야 하므로 보험료 부담이 커져 다른 상품과 함께 판매하기가 어려워질 것이라는 판단이다.

개인별 보험금 수령실적에 연계한 보험료 환급 및 할인 제도도 도입된다. 사고가 없는 경우에는 보험료를 할인해주고, 그 반대의 경우에는 사고점수를 연계해 할증하는 방안이 추진된다.

할인재원 및 환급체계 마련을 위한 선행검토와 구체적인 환급률은 공청회 이후 논의를 거쳐 결정된다. 단 중증질환자의 경우 적용을 제외하고, 적용 대상에 대해 의료 과다 이용자와 의료 필수 이용자를 구분해 차별적으로 적용될 전망이다.

한편, 보험업계에 따르면 실손보험가입자 가운데 보험금을 실제 수령하는 비율은 23.2%에 불과하다.

특히 보험사 상위 10% 보험금 청구자가 전체 지급보험금의 63.2%를 차지하고 있어, 일부 가입자들의 의료쇼핑 비용을 대다수 가입자의 보험료로 부담하고 있다는 지적이다. 때문에 당국과 업계, 학계에선 실손보험제도 개선안에 대한 논의가 수년간 지속돼 왔다.