정신질환 치료 내년부터 실손보험 보장 대상 포함

[사진=아이클릭아트 제공]

아주경제 홍성환 기자 = 이르면 내년부터 일부 정신질환이 실손의료보험 보장 대상에 포함되게 된다. 또 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원해 발생한 의료비는 보험금을 주지 않는다.

금융감독원은 8일 '국민체감 20대 금융관행 개혁' 가운데 하나인 '실손의료보험 가입자 권익 제고 방안'으로 표준약관 개정안을 마련해 예고한다고 밝혔다.

우선 금감원은 증상이 비교적 명확해 치료 목적이 확인되는 일부 정신질환에 대해 실손보험 보장 대상에 포함시킨다. 

정신질환의 경우 환자의 진술과 행동에 의존해 진단이 내려졌고, 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 그동안 보장 대상에서에서 제외됐다.

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보장되는 정신질환은 △뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 △정신분열병, 분열형 및 망상성 장애 △기분장애 △신경성, 스트레스성 신체형 장애 △소아·청소년기의 행동 및 정서장애 등이다.

또 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간 보장되지 않고 그 이후 보장되던 입원의료비 보장 기간을 보험사가 지급한 보험금이 보장 한도에 도달할 때까지 계속 보장토록 기간을 확대한다. 

산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서는 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 개선한다.

금감원은 보험 분쟁을 예방하기 위해 보험금 지급 기준을 마련했다.

이에 퇴원 과정에서 의사로부터 질병 치료 목적으로 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는 것으로 규정했다.

이와 함께 치과 치료, 호르몬 투여, 비뇨기계 질환 등에 대한 보장 내역이 약관에 기재돼지 않아 가입자가 청구를 포기하거나 일부 보험사가 보험금을 지급하지 않는 경우가 있어 보장 항목을 약관에 명확하게 기재토록 했다.

또 금감원은 과잉 의료 이용을 방지키 위해 의사의 소견과 무관하게 자의적으로 입원하면 보장이 되지 않는다는 것을 규정했다. 또 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용해 발생하는 비용은 보장하지 않도록 변경한다.

금감원은 보험 가입자의 권익을 강화하고 편익을 높이고자 중복 계약 확인, 비례보상 설명 미이행 등 불완전판매로 실손보험에 중복 가입한 경우 가입 기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있도록 했다.

이외에 실손의료보험 가입자가 해외에 장기간 체류하게 되면 보험료 납입을 중지하는 제도를 표준사업방법서에 도입한다.

금융감독원은 이번 개정 사항에 대한 이해관계자들의 의견을 수렴해 최종안을 확정하고, 내년 1월부터 시행할 예정이다.