"실손보험금 미지급 피해구제 신청 3건 중 1건은 백내장 수술"

[사진=한국소비자원]

실손보험금 미지급 3건 중 1건은 백내장 수술 관련된 내용인 것으로 나타났다. 

한국소비자원은 지난 3년간(2020∼2022년) 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 33%에 해당하는 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다고 11일 밝혔다.

이 중 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수됐으며, 2020년 6건, 2021년은 5건인 것으로 집계됐다. 보험사는 정밀하지 못한 약관으로 일부 의료기관에서 과잉 진료를 해 손해율이 높아진다며 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화한 바 있다. 

보험금을 지급하지 않은 사유로는 '경증의 백내장이므로 수술 필요성을 인정할 수 없다'(67.6%)가 가장 많았다. 이어 '부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정하지 않는다'(23.8%), 기타(8.6%)가 뒤를 이었다. 

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소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

소비자원은 "백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다"고 당부했다.