7월1일부터 기존보다 최대 70% 저렴한 4세대 실손보험 출시

오는 7월1일부터 기존보다 최대 70%까지 보험료가 저렴한 4세대 실손의료보험이 출시된다. 4세대 실손보험은 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리해 필수치료인 급여의 보장은 확대하는 대신, 환자의 선택사항인 비급여는 의료이용에 따라 보험료가 할인 또는 할증되도록 설계됐다. 의료이용에 따른 자기부담비율도 10%포인트 오른다.

제4세대 실손의료보험 주요 내용[자료=금융위원회]

금융위원회와 금융감독원은 실손보험 상품구조를 전면 개편한 4세대 실손보험을 내달 1일 15개 보험회사(손해보험사 10개, 생명보험사 5개)에서 출시한다고 29일 밝혔다.

4세대 실손의 경우 급여 보장항목을 확대한 것이 특징이다. 우선 습관성 유산과 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임관련 질환과 선천성 뇌질환, 일부 피부질환 등이 보장에 포함된다. 불임관련 질환은 보험가입일 2년 후부터 급여 항목 보장받을 수 있다. 다만, 국민건강보험법상 급여 중 본인이 전부 부담하는 금액인 전액본인부담금은 보장에서 제외된다. 선천성 뇌질환의 경우 태아일 때 가입한 경우 보장받을 수 있다. 피부질환의 경우 심한 농양 발생 등으로 급여로 인정된 부분을 보장받을 수 있다.

반면, 비급여 보장은 축소됐다. 기존에는 질병 치료 목적의 도수치료를 연간 최대 50회까지 보장했지만, 4세대에서는 치료 10회 시마다 병적완화 효과 등 확인받아야 최대 50회까지 보장받을 수 있다. 질병 치료목적으로 투여된 영양제와 비타민 주사 역시 약사법령에 따라 약제별 허가사항 또는 신고된 사항에서만 보장받을 수 있다.

비급여에 대한 과잉의료이용이 억제되도록 비급여 특약을 분리했다. 현행 3세대 실손의 경우 포괄적 보장구조(급여+비급여)와 특약(도수‧증식‧체외충격파 등 특정 비급여)로 구성돼 있었다. 하지만 4세대에서는 주계약은 급여로, 특약은 비급여로 분리했다.

가입자 간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용한다. 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분해 비급여(특약)의 보험료가 할인·할증된다. 다만, 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후, 3년이 경과한 시점부터 적용될 예정이다.

자기부담비율과 통원 공제금액은 상승한다. 3세대 실손에서 급여 부분의 자기부담비율은 10~20%에서 20%로 상승한다. 비급여 역시 20~30%에서 30%로 오른다. 통원공제금액 역시 병･의원급은 최소 1만원, 상급·종합병원은 최소 2만원으로 조정된다. 비급여는 최소 3만원으로 책정된다.

보험료는 기존 상품보다 약 10~70%가량 저렴하게 책정된다. 금융위는 4세대 실손의 보험료가 3세대 대비 약 10%, 2세대 대비 약 50%, 1세대 대비 약 70% 저렴할 것으로 분석하고 있다. 예를 들어 2009년 9월 이전에 가입한 1세대 실손보험의 월보험료가 4만749원이던 보험가입자가 4세대 실손으로 변경하면 기존보다 2만8767원(70.6%) 인하된다.

재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 단축되며, 보험계약자는 재가입 시 별도 심사 없이 재가입할 수 있다. 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.

기존 실손보험에서 4세대 실손으로 갈아타기를 원하는 가입자에게는 무심사 원칙에 따라 전환이 가능하도록 했다. 또, 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 다만, 기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 한다.

의료취약계층은 보험료 차등 적용에서 제외된다. 차등 적용 제외 대상자는 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 치매·뇌혈관성 질환 등 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자다.