금융당국이 정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부하는 경우 보험사고 조사를 진행하는 등 보험금 지급 절차를 강화하기로 했다. 다만, 정당한 보험금 청구 건이 지연돼 지급되는 등 소비자 피해 발생을 막기 위해 보험사고 조사대상은 제한하기로 했다.

금융감독원은 보험금 누수방지와 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 '보험사기 예방 모범규준'을 개정한다고 27일 밝혔다.

이번 모범규준 개정은 지난해 11월부터 보험업계와 공동으로 구성한 테스크포스(TF)의 운영 결과다.

먼저 과잉진료 등으로 인한 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 위심건에 대해 심사를 강화한다. 다만 보험사고 조사대상은 △치료근거 제출거부 △신빙성 저하 △치료·입원 목적 불명확 △비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등 5가지로 제한했다.

금감원은 5가지 요건에 해당하는 경우 추가 질병치료 근거 확보와 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사할 계획이다. 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부 결정하고, 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 할 예정이다.

정당한 보험금 청구권자의 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치도 마련한다. 우선 보험사들은 자체 홈페이지에 보험사고 조사대상 선정기준을 공시하고, 보험계약자에게 별도로 안내하도록 했다. 

또 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자 포함‧지급 의무화하기로 했다. 보험금이 삭감되거나 지급이 거절당한 경우에는 소비자의 정당한 권리가 보장되도록 의무적으로 관련 사유와 피해 구제절차를 안내하도록 했다.

보험사의 보험사기 예방활동도 강화한다. 보험금 지급부서 이외 계약심사와 민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하도록 유도하기로 했다. 보험사기 유발요인 분석결과에 대한 환류업무 총괄과 검토 부서 등의 역할을 명확히 해 분석정보 환류방식을 체계화한다.

보험사기 대응의 객관성을 확보하기 위해 보험사기 영향도 평가 대상과 기간 등을 개선하고, 관련 평가 위원회 운영의 실효성도 강화한다.

금감원 관계자는 "앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호"면서도 "보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화해 국민건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 유도하겠다"고 말했다.