생보사, 의료자문 활용 보험금 지급거부 늘었다

[사진=게티이미지뱅크]

 

생명보험사들이 의료자문제도를 활용해 보험가입자에게 지급하는 보험금을 축소하거나 거부하는 사례가 증가하고 있는 것으로 나타났다. 금융당국이 보험사의 의료자문 악용을 개선하기 위한 방안을 내놨지만, 사실상 보험사의 자율통제에 맡겨 실효성이 낮다는 지적도 나오고 있다.

24일 생보업계에 따르면 생명보험사 23곳의 올해 상반기 의료자문을 통한 보험금 부지급률은 19%로 전 분기(18.7%)보다 0.3%포인트 증가했다.

이 기간 생보사들은 전체 보험금 청구 595만1973건 가운데 9439건에 대해 의료자문을 실시했으며, 1790건의 보험금 전부가 지급되지 않았다. 전체 생보사의 의료자문 이후 보험금 일부 지급은 3928건으로 41.6%였다. 즉, 생보사는 의료자문을 실시해 약 60%는 보험금을 지급하지 않거나 삭감 지급한 셈이다.

보험사별로 보면 삼성생명은 전 분기 대비 2.82%포인트 하락한 10.48%를 기록했다. 삼성생명은 전체 청구건수 143만7701건 중 3518건(0.24%)이 의료자문을 받았으며 44.60%가 보험금을 지급했다. 

반면, 한화생명(23.07%)과 교보생명(19.65%)은 모두 전 분기 대비 의료자문을 통한 보험금 부지급률이 각각 3.63%포인트, 3.61%포인트 상승했다.

한화생명은 83만9516건 중 1761건(0.21%)의 의료자문을 받아 46.39%에 대해 보험금을 줬다. 교보생명도 79만74건 중 1221건(0.15%)이 의료자문을 받았고 이 중 47.91%를 지급했다.

의료자문을 통한 보험금 부지급률이 가장 높은 생보사는 처브라이프(60%)였다. 이어 하나생명(50%)과 AIA생명(43.42%)이 뒤를 이었다.

이처럼 생보사들이 의료자문 제도를 악용해 보험가입자에게 지급할 보험금을 축소하거나 거부하고 있는 데는 금융당국의 기존 의료자문 제도 개선방안의 실효성이 낮기 때문이라는 지적이다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사를 하는 과정에서 전문적인 의학 지식이 필요한 경우 자문의의 도움을 받는 것을 의미한다. 보험사기를 막기 위한 목적으로 생긴 제도이지만 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절 수단으로 악용하고 있다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

금융당국은 지난 8월 기존 의료자문제도를 개선하기 위해 '의료자문 표준내부통제기준'을 적용했다. 통제기준에는 보험사 자체적으로 의료자문에 대한 내부통제와 설명의무를 강화하겠다는 것이 핵심 내용이다. 하지만 보험사가 자문의와 사전 협의를 통해 특정 결과를 유도해선 안 된다는 지침도 담았는데, 이를 검증할 수 있는 수단은 명시하지 않았다.

개선안에는 오히려 보험사가 의료자문을 활용해 보험가입자에게 보험금 지급을 거절할 수 있는 장치도 마련됐다. 단순 사실관계 착오 등으로 인해 명백한 오류가 있는 의료자문 결과에 대해 보험사가 수정요청을 할 수 있는 근거를 마련했다. 문제가 된 보험사의 의료자문 악용 방지는커녕, 오히려 보험사에 유리한 기준을 만들도록 금융당국이 길을 열어준 셈이다.

금융권 한 관계자는 “의료자문제도가 보험사에 유리하게 활용되고 있다는 지적은 꾸준히 나오고 있다"면서도 "금융당국이 이를 개선하기는커녕, 땜질식 처방에 그치면서 결국 보험소비자의 보험금 청구가 더욱 어려워지고 있다"고 말했다.