백내장 수술 받은 노인, 보험사 제출 서류 간소화된다
2023-12-28 14:00
금융당국, 관련 실손보험금 지급기준 정비방안 발표…기신청 건도 소급적용
[사진=연합뉴스]
앞으로 고령자를 대상으로 한 백내장 수술 등의 보험금 청구 건에 대해서는 세부 의료기록 제출이 면제된다.
금융위원회·금융감독원은 이와 같은 내용을 골자로 하는 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 28일 발표했다. 보험금 지연 지급 등 소비자 불편을 최소화하겠다는 의도다. 정비방안은 2021년부터 발표일 전날인 27일에 진행된 수술 관련 청구 건에도 소급 적용된다.
이에 따라 △고령자(수술일 기준 65세 이상) 대상 수술 △다초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 △종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술 등은 의사 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없으면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정받을 수 있다.
또한 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사 보상기준이 명확해진다. 기저질환이나 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 이유로 입원이 필요할 수 있기 때문이다. 다만 서류를 제출하더라도 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되지 않으면 입원보험금이 지급되지 않을 수도 있다.
이와 같은 정비방안이 발표된 배경에는 최근 백내장 수술과 관련 보험금 지급 과정에서 소비자 분쟁이 증가한 데 따른 것으로 풀이된다. 앞서 일부 의료기관에서 백내장 관련 과잉진료나 보험사기 의심 행위가 늘면서 실손보험금이 급증했다. 이에 보험사는 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했다.
금융당국 관계자는 “각 보험사가 관련 청구 건에 대해 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다”고 말했다.
금융위원회·금융감독원은 이와 같은 내용을 골자로 하는 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 28일 발표했다. 보험금 지연 지급 등 소비자 불편을 최소화하겠다는 의도다. 정비방안은 2021년부터 발표일 전날인 27일에 진행된 수술 관련 청구 건에도 소급 적용된다.
이에 따라 △고령자(수술일 기준 65세 이상) 대상 수술 △다초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 △종합병원·상급종합병원에서 시행한 수술 등은 의사 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없으면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정받을 수 있다.
또한 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사 보상기준이 명확해진다. 기저질환이나 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 이유로 입원이 필요할 수 있기 때문이다. 다만 서류를 제출하더라도 경미한 합병증·부작용 등 입원 필요성이 인정되지 않으면 입원보험금이 지급되지 않을 수도 있다.
이와 같은 정비방안이 발표된 배경에는 최근 백내장 수술과 관련 보험금 지급 과정에서 소비자 분쟁이 증가한 데 따른 것으로 풀이된다. 앞서 일부 의료기관에서 백내장 관련 과잉진료나 보험사기 의심 행위가 늘면서 실손보험금이 급증했다. 이에 보험사는 추가 서류를 요구하는 등 지급심사를 강화했다.
금융당국 관계자는 “각 보험사가 관련 청구 건에 대해 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다”고 말했다.