적자가 심화된 기존 실손의료보험을 대체하기 위해 금융당국과 보험업계가 지난해 7월 내놓은 4세대 실손이 출시 1년을 앞두고 있다. 4세대 실손은 올해부터 시행된 반값 보험료 할인으로 출시 초기보다 가입자가 늘었지만, 적자 주범인 기존 1~3세대를 대체하기는 어려운 실정이다.

보험업계에서는 4세대 실손이 빠르게 시장에 안착하기 위해서는 보험료 할인 기간 연장 등 4세대 실손 가입자의 실질적인 혜택을 강화해야 한다는 지적이 제기되고 있다.
 

7일 보험업계에 따르면 지난 1분기 말 기준 삼성화재와 DB손해보험, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재 등 주요 손해보험 5개사의 4세대 실손 누적가입자는 74만명이다. 이 기간 신규 가입자는 60만명, 기존 1~3세대 실손 가입자 중 4세대로 전환한 가입자는 15만명이다.

전체 실손보험 가입건수 중 이들 5개 손보사의 점유율이 80% 수준인 것을 감안하면, 지난해 7월부터 올해 3월 말까지 4세대 실손 가입자는 100만명 수준이다.

이는 전체 실손보험 가입자 중 2%에 불과하다. 금융감독원에 따르면 지난 3월 말 기준 1~4세대 실손보험 가입자는 3977만명인 점을 감안하면 4세대 실손 가입자 비중은 2.5%다.

4세대 실손 전환율은 지난 2017년 3세대 실손 출시 당시보다 저조한 실적이다. 지난 2017년 4월 출시한 3세대 실손의 경우 같은해 말까지 9개월간 132만명이 가입했다. 같은 해 말 3세대 실손의 점유율은 4%였다. 이후 3세대 실손은 2020년까지 매년 180만~200만명이 신규로 가입했다. 3세대 실손의 지난해 말 기준 점유율은 24.6%로 1세대 실손(24%)을 넘어서기도 했다.

4세대 실손의 가입 실적은 그나마 올해부터 진행한 보험료 반값 할인 조치 때문이다. 생명·손해보험업계는 기존 실손 가입자의 4세대 실손 전환을 유도하기 위해 1년간 월 보험료를 절반으로 낮춘 계약전환제도를 운영하고 있다. 이달 말까지 운영되는 계약전환제도는 기존에 실손보험에 가입(1~3세대)한 사람이 본인이 가입한 회사의 새로운 실손 상품으로 계약을 변경할 수 있는 제도다. 보장종목 확대 등 일부 사항을 제외하고는 별도 심사 없이 4세대로 전환이 가능하다. 

금융당국의 적극적인 4세대 실손 판매 독려도 영향을 미친 것으로 풀이된다. 금융당국은 4세대 실손판매 실적을 경영실태평가(RAAS)에 반영하겠다고 밝혔다.

이에 주요 보험사들도 4세대 실손 판매에 주력해왔다. KB손해보험은 올해 1월부터 4세대 실손보험 전환 지원센터를 열고 전문 상담원을 통해 관련 상담을 실시하고 있다. 현대해상도 지난달 말 4세대 실손보험 전환과 가입 문의 응대를 위해 전용 콜센터를 개설했다. 희망자는 통화만으로도 전환 및 가입이 가능하다.

한화손해보험은 지난달 16일부터 이달 30일까지 4세대 실손보험 신규 가입자에 대한 장기인보험 진단심사 기준을 완화했다.

보험사 한 관계자는 "지난해 말까지 450만명에 불과했던 4세대 실손 가입자가 올해 조금이나마 증가한 데에는 보험료 할인이 주효했다"며 "이마저도 이달 말 종료될 경우 4세대 실손 가입자는 줄어들 가능성이 크다"고 말했다. 이어 "4세대 실손이 시장에 안착하기 위해서는 점유율이 15% 이상으로 상승해야 한다"면서도 "현재 상황에서는 5년 뒤에도 15% 점유율을 돌파하기 어려운 만큼, 4세대 실손 가입을 독려하기 위한 특단의 대책이 필요해 보인다"고 덧붙였다.
 

4세대 실손으로의 전환율이 기대에 미치지 못하면서, 보험료 할인 연장과 기존 실손 보험료 차등제 도입을 검토해야 한다는 지적이 나오고 있다. 일각에서는 향후 4세대 실손도 적자를 볼 수 있는 만큼, 비급여 통제 장치를 마련해야 한다고 조언하고 있다.

금융당국과 보험사들은 이달 말까지만 4세대 실손으로 갈아타거나 신규로 가입했을 때 1년간 월보험료를 절반으로 할인해주고 있다. 

먼저 보험업계는 당장 4세대 실손의 가입자를 늘리기 위해서는 보험료 반값 할인 외에는 실효성이 없다는 입장이다.   

4세대 실손은 기존 상품의 손해율이 치솟자 이를 개선하기 위해 나온 상품이다. 보험사 손해율 개선을 위해 고객의 자기부담금(급여 20%, 비급여 30%)을 높인 게 핵심이다. 진료를 많이 받는 고객의 보험료 부담이 커지고, 그렇지 않은 고객들의 보험료는 낮은 구조다. 보험사는 병원을 자주 찾지 않는 고객에겐 4세대 실손이 유리하다는 점을 내세운다. 하지만 일부 젊은층을 빼고 대부분의 고객은 4세대 이전 실손 혜택이 더 크다고 인식하고 있다. 4세대 실손 전환율이 지지부진한 핵심 이유다.

한 보험설계사는 "4세대 실손은 보험료가 저렴해 돌아오는 수수료 이익이 그다지 크지 않고 무엇보다 고객들의 거부감이 상당하다"며 "부정적인 인식을 상쇄하기 위해서는 1년간 보험료 반값 할인 외에는 실효성이 있는 대책이 나오기는 어려울 것"이라고 말했다.

일각에서는 4세대 실손에 적용된 보험료 차등제를 기존 1~3세대 실손에도 적용해야 한다고 주장하고 있다. 4세대 실손은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등화하고 도수치료 등 일부 비급여 항목의 보장 범위를 제한했다. 하지만 기존 1~3세대는 이 같은 차등제가 적용되지 않아 과잉진료가 끊이지 않고 있다는 것이다. 

실제 1세대 실손은 대부분 치료비 전액을 보장받는다. 2세대부터 표준약관을 도입하면서 급여·비급여 등 조건에 따라 치료비의 10~20%를 가입자가 내는 자기부담금 제도가 생겼다. 3세대 자기부담률은 급여 10~20%, 비급여 20~30%다. 3세대부터는 대표적인 과잉진료로 꼽히는 도수치료, 비급여 주사의 보장 횟수를 연간 각각 50차례로 제한했다.

보다 근본적인 비급여 관리 방안을 마련하는 것이 필요하다는 지적도 나오고 있다. 보험연구원 한 관계자는 비급여 관리 체계를 강화가 필요하다고 강조했다. 그는 "비급여 항목에 대한 진료수가·진료량을 통제하지 못한다면 4세대 실손 역시 손해율이 빠르게 올라갈 것이고, 몇 년 지나지 않아 적자상품으로 전락할 수 있다"며 "근본적인 해결책은 비급여 관리 체계를 강화해야 한다"고 설명했다.