보험업계가 백내장 수술과 관련한 실손보험 가입자들의 보험금 청구 불편 해소를 위해 보험사기 조사 시 정당한 보험금 청구로 판명받은 가입자에게는 보험금에 지연이자를 더해 지급하기로 했다. 또 관련 민원 해소를 위한 '백내장수술 실손보험 상담콜센터'도 운영하기로 했다.

6일 생명·손해보험협회는 이 같은 내용을 골자로 한 '백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안'을 발표했다.

보험업계가 실손보험 가입자 보호 방안을 내놓은 데는 백내장 보험금 지급과 관련한 민원 급증에 따른 것이다. 최근 백내장 관련 과잉 진료가 급증하면서 보험사의 보험금 지급심사 강화로 선량한 보험금 청구자의 불만이 커지고 있다.

실제 손해보험사 10곳의 일평균 백내장 수술 실손보험금 청구금액은 지난해 40억9000만원에서 올해 3월 110억원으로 2배 이상 급증했다. 올해 3월 백내장과 관련한 실손보험금 지급액은 총 2053억원으로 전체 실손보험금 대비 차지하는 비중이 약 17%에 달했다.
 
우선 보험업계는 과도한 보험금 지급심사 등으로 인해 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 '보험사기 예방 모범규준'과 '의료자문' 관련 법규 등에서 정하고 있는 소비자 보호업무 절차를 더욱 철저히 준수한다는 방침이다. 

보험사기 예방 모범규준에 따르면 보험금 지급 조사 대상은 △치료 근거 제출 거부 △증빙자료 등 신빙성 의심 △치료·입원 목적 불명확 △비합리적 가격 △과잉 진료 의심 의료기관 등이다.

조사 대상 선정 기준에 투명성을 높이기 위해 상품설명서, 계약관리안내장 등을 보험회사 홈페이지에 공시하고 계약자 등에게 별도로 안내하기로 했다. 이어 보험금 삭감과 부지급 현황 등 분석을 정례화하고, 조사 결과 정당한 보험금 청구 건(보험사기 또는 약관상 면책 사유에 미해당)으로 판명되면 약관에서 정하는 바에 따라 보험금에 지연 이자를 더해 지급한다.

이 밖에도 의료자문 결과에 이의가 있을 때는 제3의료기관을 통한 자문의뢰(보험사 비용 부담)가 가능함을 계약자에게 설명하고, 의료자문관리위원회 운영, 단계별 준수사항, 자문의 선정 기준 등이 포함된 표준내부통제기준도 마련하기로 했다.

이달부터 백내장 수술 실손보험 상담콜센터도 운영한다. 운영기간은 올해 말까지며, 올해 말 운영기간 연장 여부를 논의할 예정이다. 상담콜센터는 소비자가 가입한 실손보험 상품이 백내장 수술을 보상하는 상품인지 여부, 기타 실손보험금 청구와 보험금 지급심사 절차 등에 관한 정보 등을 제공한다.

손해보험협회 관계자는 "백내장 수술로 지급된 보험사의 실손보험금이 올해 1분기에만 역대 최대인 4570억원에 달하는 것으로 추정된다"며 "최근 백내장 수술과 관련한 지급보험금이 단기간 급증하면서 보험업계가 과잉 수술 등으로 인한 불필요한 보험금 누수 방지를 위해 보험금 지급 심사를 엄격히 진행했다"고 설명했다. 이어 "보험금 지급 심사가 강화되면서 일부 소비자가 불편을 겪는 등 피해 우려도 제기되고 있는 만큼 보험업계는 과도한 보험사고 조사 등으로 선의의 소비자 피해가 발생하지 않도록 노력해 나가겠다"고 덧붙였다.