백내장 수술로 청구되는 실손보험금이 올해 처음으로 1조원을 넘어설 것으로 보인다. 지난해 실손보험에서 지급된 보험금 총액이 11조1000억원이었던 것을 감안하면 약 10%에 달하는 금액이 오로지 백내장 수술에만 사용됐다는 뜻이다. 백내장 수술 청구 비용이 급증하면서, 보험사의 실손보험 손실 우려는 앞으로 지속될 것으로 보인다.
18일 보험연구원의 '백내장 수술의 실손의료보험 보험금 현황과 과제' 보고서에 따르면 지난해 손해보험사가 백내장 수술 환자에게 지급한 실손보험 보험금은 6480억원이다. 이는 5년 전인 2016년 779억원보다 8배를 넘는 액수다. 연평균 증가액은 무려 70%에 달한다.

보고서는 올해 상반기 상위 5개 손해보험사의 백내장 수술 보험금과 전체 보험금에서 생명보험업계의 비중(2020년 14.7%)을 적용하면 올해 백내장 수술 실손보험금은 약 1조1528억원에 이를 것으로 추정했다.

손해보험사 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중도 2016년 1.4%에서 올해 10% 안팎까지 수직 상승할 것으로 전망된다.

백내장 수술은 노화 등에 따라 회백색으로 혼탁해진 안구 내 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체로 교체하는 수술이다. 수술시간이 20분 정도로 짧고 간단해 동네 병원에서도 손쉽게 치료받을 수 있다.

백내장 수술 청구 금액이 급증한 데에는 백내장 수술 중 건강보험 미적용 항목, 즉 비급여 가격의 '널뛰기' 때문이다. 2016년 1월 약관부터 백내장 수술 다초점렌즈가 실손보험 보장 항목에서 제외되자 렌즈 가격이 낮아지고 비급여 검사비가 대폭 올랐다.

문제는 이를 막기 위해 관련 제도를 개선해도 병·의원들이 편법·탈법적인 수단까지 동원해 이를 무력화시키고 있다는 점이다. 예를 들어 2016년 1월 이전에는 급여 항목인 단초점 렌즈 대신 고가의 비급여 항목인 다초점 렌즈를 사용해 진료비를 끌어올리는 수법을 썼다. 다초점 렌즈는 백내장 치료 목적인 단초점 렌즈와 달리 시력 교정 기능까지 더해진 것이다.

그러다 2016년 1월 다초점 렌즈가 질병 치료가 아닌 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술이라는 점이 인정돼 실손보험 대상에서 제외되자 이번엔 다초점 렌즈 가격을 낮추고 비급여 항목의 검사비를 늘리는 방식을 사용하기 시작했다.

보험연구원에 따르면 이 같은 비급여 검사비의 1회당 평균가격은 대학병원을 비롯한 상급종합병원이 고작 8만원인 데 반해 의원급은 무려 26만원으로 3배 이상 비싼 것으로 조사됐다.

일부 병·의원의 이 같은 도덕적 해이에 일부 보험사는 공정위에 제소하기도 했다. 현대해상은 지난 5월 백내장 수술 관련 과잉진료가 심각한 5개 안과병원을 공정거래법 위반 혐의로 공정위에 제소했다. 이들 병원은 다초점 렌즈 비용 등 비급여 항목의 가격을 인상해 수익을 보전하고, 브로커 등을 통해 환자에게 인근 오피스텔 숙박비나 교통비, 페이백 등 부당한 이익을 제공하는 방식으로 영업한 혐의를 받고 있다.

정성희 연구위원은 보고서에서 "백내장 수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경 때마다 비급여 가격이 임의로 급격히 변동했음에도 이에 대한 관리 기전이 작동하지 않는 전형적인 사례로 볼 수 있다"고 진단했다. 이어 그는 "건강보험의 보장성 강화와 실손보험 지속성 확보는 사회적 당면 과제로 부상했다"며 "이를 달성하려면 효과적인 비급여 관리가 전제돼야 하며 이를 위해 공·사 간 협력이 필요하다"고 덧붙였다.