머리 꿰매는 수술에 보험금 거절…금감원 "약관상 '수술' 확인해야"

 

[사진=아주경제 DB]

#A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처 부위를 꿰매는 단순 창상봉합술을 시행하고 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. B씨 또한 치관파절로 인해 치수절제술(신경치료)을 시행하고 보험금을 청구했으나 보험금을 받을 수 없었다. 
 
금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 발표하고, 수술비 보험금은 △~술 △~수술이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다고 밝혔다.
 

금감원에 따르면 약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 △절단(특정부위를 잘라냄) △절제(특정부위를 잘라 없앰) 등 행위로 정의하고 있다. 주사기 등으로 빨아들이는 흡인이나 바늘·관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치와 신경차단 수술에서 제외하고 있다.

아울러 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다. 암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다는 것이다.

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또한 금감원은 입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 약관상 지급일수 한도 내에서 지급됨을 유의해야 한다고도 안내했다. 예컨대 180일이 한도일 경우 이를 초과하면 지급이 되지 않을 수 있다.
 
동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 입원일수를 더해 계산한다. 암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.
 
진단비 보험금의 경우 검사결과가 충분한 근거가 있고 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급된다. 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정을 받지 못할 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
 
아울러 후유장애 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 영구적 훼손상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되며 한시적으로 나타나는 장애는 보험금이 지급되지 않는다. 다만 한시적인 장애더라도 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수는 있다.