[칼럼] "혈우병 치료제 선택, 종합적 판단 중요"
2023-06-29 15:50
최은진 혈우병연구회 회장
혈우병연구회 회장을 맡고 있는 대구가톨릭대 소아청소년과 최은진 교수. [사진=혈우병연구회]
결핍된 응고인자를 투여해 정상적인 지혈작용이 일어나도록 하는 고전적인 치료와 응고인자제제의 투여로 인해 생길 수 있는 응고인자 억제제에 대한 면역관용요법과 우회제제의 투여와 같은 치료 지침에서 이제는 비응고인자제제의 등장과 유전자 치료가 도입되면서 혈우병 치료의 패러다임이 바뀌고 있다.
뿐만 아니라 응고인자제제 투여라는 고전적 치료에 있어서도 반감기 연장제제의 개발과 생체약동학에 대한 연구와 이해로 응고인자제제의 투여 간격이나 용량의 투여방식이 개인 맞춤형으로 달라지고 있다.
혈우병 치료의 이러한 변화 속에서 어떤 기준, 어떤 원칙으로 환자에게 가장 적합한 치료제를 선택할 수 있을지는 임상시험이나 논문, 실제 임상경험에 대한 보고서뿐만 아니라 치료자 개인의 임상경험이 어느정도 좌표가 될 것으로 보인다.
우리나라는 1991년 설립된 한국혈우재단으로부터 혈우병 환자들에 대한 치료 지원이 본격적으로 시작됐다. 이후 2007년 발족된 대한소아혈액종양학회 산하의 선천성응고장애위원회와 2011년 대한혈액학회 산하에 혈우병연구회가 설립되면서 활발한 연구활동과 더불어 혈우병 치료의 체계를 탄탄하게 갖췄다.
수십 년간 사용하던 혈장유래 응고인자제제 치료로 인한 바이러스감염의 합병증으로부터 벗어나기 위한 노력으로 우리나라에서는 많은 환자들이 유전자 재조합제제를 사용하고 있지만, 환자에 따라 자신이 느끼는 치료나 예방 효과의 차이, 유전적인 결함이 응고인자 억제제 생성의 고위험군에 속하거나 생후 6개월 이전에 치료를 필요로 하는 경우에도 첫 치료제로 혈장유래 응고인자제제를 처방하기도 한다.
국내에서는 해외 여러 유전자재조합 응고인자 제제가 사용 중이지만, 국내 기업인 GC녹십자에서도 1998년 혈장유래 응고인자 제제인 그린모노주와 2008년 세계에서 세 번째로 개발된 유전자재조합 혈우병A 치료제인 그린진에프주를 출시해 사용 중이다.
이러한 응고인자 제제와 최근 많은 임상연구가 시도되고 진료현장에서도 사용되고 있는 비응고인자 제제의 선택에서 우선 고려되어야 할 요소 가운데 하나는 ‘치료의 안전성’이라고 할 수 있다. 임상연구와 시험을 통해 새로운 약제들의 효과와 효능은 어느정도 확인이 됐지만, 실제 환자에게는 그 효과와 더불어 얼마나 안전하게 사용할 수 있는지가 중요하다.
이러한 안전성에 있어 효과와 부작용에 대한 예측 가능성은 매우 중요하다. 오랜기간 동안 임상적으로 사용되어 온 기존 응고인자 제제의 투여는 예방이나 치료를 시행할 경우 용법, 용량을 개별 환자에 맞춰 사용할 수 있고, 특히 수술이나 시술이 필요한 경우 사용량의 결정이나 간격, 기간 등을 예측하고, 과도한 지혈작용으로 인한 부작용에 대한 응고인자제제의 사용량 조정이나 응고인자의 활성도 확인 등이 가능하다는 것 또한 비응고인자제제로는 불가능한 장점이라고 할 수 있다.
우리 몸 안에서 이루어지는 지혈작용이 응고인자들의 단순한 반응이 아니라 개별 환자의 건강상태와도 연관이 있는 매우 복잡한 과정으로 이루어진다는 것을 고려할 때, 효과와 부작용을 예측할 수 있고 대비할 수 있다는 것은 매우 중요하다고 생각된다.
이런 의미에서 비응고인자 제제의 효과와 체내작용에 대한 모니터링은 아직까지 한계를 가지고 있다. 최근 발표된 Peter Lenting의 동물모델에서 비응고인자제제(emicizumab, fitusiran anti-antithrombin, anti-TFPI antibody)에 대한 Factor VIII과의 equivalence 비교와 각 비응고인자 제제의 Factor VIII 결핍 혈장에서의 Thrombin generation 비교 분석 역시 앞으로 비응고인자 제제의 기전과 비응고인자와 응고인자 간의 상호작용에 대한 더 갚은 이해와 이를 확인하는 검사방법의 개발 등이 필요함을 강조하고 있다.
의학용어에 있어 우리 몸에서 순리대로 자연스럽게 이루어지는 현상을 ‘생리적(physiologic)’이라고 하고, 그 반대가 되는 것을 ‘병리적(pathologic)”이라고 표현한다.
환자에게 치료가 이뤄져 환자의 건강이 회복되는 것은 병리적인 상태가 생리적인 상태로, 우리 몸의 순리대로 잘 반응해 지낼 수 있는 상태가 되는 것이라고 이해한다면 혈우병 치료에 있어서도 순리대로 지혈반응이 잘 이루어지도록 하는 것이 가장 기본적인 것이며 이러한 기본 개념에 충실하면서도 이것만으로는 해결할 수 없는 요소들인 응고인자 제제 치료에서 억제제의 생성, 정맥주사 투여의 한계, 일상생활의 다양성 등에 대한 해결 방법의 일환으로 비응고인자제제의 적용 기준이나 안전한 사용지침의 개발, 유전자 치료 연구의 진행 등이 필요하다.
많은 약제가 개발돼 나오는 상황에서 기본을 잃지 않고 환자마다 알맞은 치료 방법을 차근차근 찾아야 하는 큰 숙제를 안고 있는 우리에게 더 많은 공부와 경험의 공유가 절실하다.
뿐만 아니라 응고인자제제 투여라는 고전적 치료에 있어서도 반감기 연장제제의 개발과 생체약동학에 대한 연구와 이해로 응고인자제제의 투여 간격이나 용량의 투여방식이 개인 맞춤형으로 달라지고 있다.
혈우병 치료의 이러한 변화 속에서 어떤 기준, 어떤 원칙으로 환자에게 가장 적합한 치료제를 선택할 수 있을지는 임상시험이나 논문, 실제 임상경험에 대한 보고서뿐만 아니라 치료자 개인의 임상경험이 어느정도 좌표가 될 것으로 보인다.
수십 년간 사용하던 혈장유래 응고인자제제 치료로 인한 바이러스감염의 합병증으로부터 벗어나기 위한 노력으로 우리나라에서는 많은 환자들이 유전자 재조합제제를 사용하고 있지만, 환자에 따라 자신이 느끼는 치료나 예방 효과의 차이, 유전적인 결함이 응고인자 억제제 생성의 고위험군에 속하거나 생후 6개월 이전에 치료를 필요로 하는 경우에도 첫 치료제로 혈장유래 응고인자제제를 처방하기도 한다.
국내에서는 해외 여러 유전자재조합 응고인자 제제가 사용 중이지만, 국내 기업인 GC녹십자에서도 1998년 혈장유래 응고인자 제제인 그린모노주와 2008년 세계에서 세 번째로 개발된 유전자재조합 혈우병A 치료제인 그린진에프주를 출시해 사용 중이다.
이러한 안전성에 있어 효과와 부작용에 대한 예측 가능성은 매우 중요하다. 오랜기간 동안 임상적으로 사용되어 온 기존 응고인자 제제의 투여는 예방이나 치료를 시행할 경우 용법, 용량을 개별 환자에 맞춰 사용할 수 있고, 특히 수술이나 시술이 필요한 경우 사용량의 결정이나 간격, 기간 등을 예측하고, 과도한 지혈작용으로 인한 부작용에 대한 응고인자제제의 사용량 조정이나 응고인자의 활성도 확인 등이 가능하다는 것 또한 비응고인자제제로는 불가능한 장점이라고 할 수 있다.
우리 몸 안에서 이루어지는 지혈작용이 응고인자들의 단순한 반응이 아니라 개별 환자의 건강상태와도 연관이 있는 매우 복잡한 과정으로 이루어진다는 것을 고려할 때, 효과와 부작용을 예측할 수 있고 대비할 수 있다는 것은 매우 중요하다고 생각된다.
이런 의미에서 비응고인자 제제의 효과와 체내작용에 대한 모니터링은 아직까지 한계를 가지고 있다. 최근 발표된 Peter Lenting의 동물모델에서 비응고인자제제(emicizumab, fitusiran anti-antithrombin, anti-TFPI antibody)에 대한 Factor VIII과의 equivalence 비교와 각 비응고인자 제제의 Factor VIII 결핍 혈장에서의 Thrombin generation 비교 분석 역시 앞으로 비응고인자 제제의 기전과 비응고인자와 응고인자 간의 상호작용에 대한 더 갚은 이해와 이를 확인하는 검사방법의 개발 등이 필요함을 강조하고 있다.
의학용어에 있어 우리 몸에서 순리대로 자연스럽게 이루어지는 현상을 ‘생리적(physiologic)’이라고 하고, 그 반대가 되는 것을 ‘병리적(pathologic)”이라고 표현한다.
환자에게 치료가 이뤄져 환자의 건강이 회복되는 것은 병리적인 상태가 생리적인 상태로, 우리 몸의 순리대로 잘 반응해 지낼 수 있는 상태가 되는 것이라고 이해한다면 혈우병 치료에 있어서도 순리대로 지혈반응이 잘 이루어지도록 하는 것이 가장 기본적인 것이며 이러한 기본 개념에 충실하면서도 이것만으로는 해결할 수 없는 요소들인 응고인자 제제 치료에서 억제제의 생성, 정맥주사 투여의 한계, 일상생활의 다양성 등에 대한 해결 방법의 일환으로 비응고인자제제의 적용 기준이나 안전한 사용지침의 개발, 유전자 치료 연구의 진행 등이 필요하다.
많은 약제가 개발돼 나오는 상황에서 기본을 잃지 않고 환자마다 알맞은 치료 방법을 차근차근 찾아야 하는 큰 숙제를 안고 있는 우리에게 더 많은 공부와 경험의 공유가 절실하다.