최근 언론을 통해 보험사기로 처벌되는 사례를 심심치 않게 접하게 된다. 예전에는 고의로 교통사고를 내고 보험금을 타는 형태가 많았으나, 최근에는 다수의 손해보험에 가입한뒤 질병 등을 가장해 허위로 입원하고 부당한 보험금을 수령하는 사례가 늘고 있다.

일반적으로 보험사기란, 계약상 보험금 지급 사유가 발생하지 않았음에도, 마치 계약이 정한 지급사유가 발생한 것처럼 보험회사를 속여 보험금을 타는 행위를 말한다. 그 예로는 '발생하지 않은 보험사고를 발생한 것처럼 조작'하거나 또는 '발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용을 조작, 피해의 정도를 과장'해 보험금을 수령하는 것이다. 이러한 행위는 형법상 사기죄 적용이 가능할 것이며, 보험계약자가 처음부터 '보험금의 부당한 수령'을 목적으로 계약을 체결한 것이라면 보험계약 자체도 무효라는 것이 법원의 입장이다.

실례로, 복수의 보험사에 같은 보험사고(같은 피보험자가 입원이나 치료 받을 경우)시 입원비나 치료비를 중복 지급하는 보험을 다수 가입한 뒤, 객관적으로 병세의 판단이 어러운 추간판탈출(디스크), 당뇨, 협심증으로 장기 반복 입원한 후 보험금을 청구한 경우, 그 입원의 정당성 등을 놓고 보험사와 계약자간 다툼이 되는 사례가 급증하고 있다. 보험약관은 입원을 '의사 등 자격을 가진 자가, 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여, 의료법이 인정한 기관에 입실하여 치료에 전념하는 것'이라 한정하고 있다.

환자에게 수술 등 명확한 치료 목적이었다면 문제의 소지가 없으나 통상 약물 및 물리치료 만으로도 가능한 질병 치료를 위해 장기 입원한 것이 정당한가?는 판단이 어려울 수 밖에 없다.

위와 같은 질병은 통상 약물과 안정으로 족하나, 환자가 신경뿌리증을 동반한 지속적 방사통이나 가슴의 통증, 심각한 혈당 상승으로 인한 쇼크를 호소한다면 이에 대한 객관적 측정이 불가능한 의사로서는 입원을 통한 관리를 선택할 수 밖에 없기 때문이다.

따라서 법원은 몇가지 객관적 기준을 통해 보험계약 체결시 계약자의 의도가 ‘부정한 보험금 취득’에 있었는지를 판단하는 자료로 삼고 있다. 예를 들어 다수의 보험계약을 체결하고 유지함이 계약자의 직업 및 재산 상태에 비추어 합리적으로 보이는지? 동일한 사고를 보장하는 다수의 보험계약을 체결하는 경위가 어떠하였고 필요성이 있어 보이는지? 보험계약 체결 후 보험사고의 발생 빈도와 발생 원인에 합리성이 있는지? 발생한 질병의 종류와 피보험자의 상태에 입원의 필요성을 의심할 만한 사유가 있는지? 피보험자는 입원 후 치료에 성실히 임했는지? 등이 그 기준이다. 이러한 기준들은 ‘부정한 목적’을 판별하는 하나의 간접사실에 불과한 것이지 절대적 기준이 될 수는 없다.

보험은 다수 계약자가 공동 위험에 대처하기 위해 마련한 공동 출연에 기초하여 형성된다. 그러기에 부당한 보험금 수령은 다수의 선량한 계약자는 물론 보험제도의 근간을 해치게 된다.

한편 금융감독원이 지난해 보험사기 신고포상 제도에 따라 보험사기 적발에 기여한 우수 신고자에게 지급한 포상금 실적을 집계한 결과, 총 4080명의 제보자에 대해 모두 23억1545만원의 포상금이 지급된 것으로 나타났다. 이는 전년 지급액인 17억1883만원 대비 34.7%가 증가한 것이다.

금감원 접수 제보(357건)는 주로 허위·과다 입원환자(31.7%) 및 과장청구 의심병원(10.9%)을 신고하는 건의 비중이 높은 것으로 조사됐다.

반면, 보험사에 직접 접수된 제보(5272건)의 상당수는 음주․ 무면허 운전(58.3%) 및 운전자 바꿔치기(14.5%) 관련으로 자동차 사고 현장에서 보험사기 사실을 목격하고 관련 손해보험사에 이를 신고한 사례가 많다.