이달부터 4세대 실손의료보험이 출시됐습니다. 4세대 실손보험의 경우 기존 상품보다 보험료가 저렴하게 책정됐지만, 자기부담금도 동시에 높아집니다. 이 때문에 여전히 기존 상품에서 갈아타야 할지 결정하지 못한 소비자들이 많습니다. 4세대 실손보험으로 갈아탈 때 유리한 점은 무엇인지, 기존보험을 유지해야 하는 가입자는 누구일까요?
 
Q. 실손보험과 건강보험의 차이점은 무엇인가요?

A. 실손보험은 의료비로 실제 부담한 금액을 모두 보장해 주는 건강보험을 말합니다. ‘실제’ 의료비로 지출된 ‘손실’을 보장한다 해서 ‘실손의료보험’이라고 불립니다.

건강보험은 모든 국민이 가입해야 하는 강제성을 띤 의료보험입니다. 또한 건강보험은 재정의 한계가 있다 보니 보험가입자가 내야 하는 금액이 높거나 보험을 적용할 수 없는 항목의 치료들이 많습니다. 예를 들면 사랑니를 발치할 때 이를 뽑는 시술(급여)에는 건강보험이 적용되지만, 빨리 아물게 하는 연고(비급여)에는 건강보험이 적용되지 않습니다. 만약 실손보험에 가입돼 있을 경우 비급여에 해당하는 항목들을 보상받을 수 있습니다.

Q. 가입자의 의료 이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은 어떻게 되나요?

A. 보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정됩니다. 내년도 비급여 보험료는 ‘기준보험료(가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료) × (1+할인·할증률)’로 계산합니다. 만약 올해 지급보험금을 많이 받으면 내년 보험료에서 할증되고, 내년에 무사고일 경우에는 2023년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화된다. 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다.

Q. 비급여 진료비용 공개제도는 어떻게 활용할 수 있나요?

A. 비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하기에 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있습니다. 이에 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 이를 통해 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있습니다.

Q. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있나요?

A. 특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입 금액(최대 350만원) 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있습니다. 다만 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장합니다.

Q. 영양제·비타민제 등의 약제 비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있나요?

A. 영양공급, 피로회복, 노화 방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제와 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않습니다. 다만 식약처 허가에 따른 효과를 보고자 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보고 보장합니다.

Q. 재가입 주기가 15년에서 5년으로 축소됐는데 5년마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌가요?

A. 보장내용 변경 주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위한 것입니다. 실손보험은 2009년 표준화 이후 보장내용 등이 금융당국의 감독규정과 표준약관에 따라 변경되고 있기에 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않습니다. 보험사는 재가입주기 도래 시 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다.