4세대 실손보험의 손해율이 130%를 넘어선 것으로 나타났다. 4세대 실손은 과잉진료 등을 방지하기 위해 할인·할증제를 골자로 지난 2021년 첫 등장했지만 비급여를 중심으로 최근 보험금 지급이 크게 늘어난 영향으로 풀이된다. 업계에선 비급여 관리체계를 강화해야 한다는 목소리가 여전하다.

17일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 국내 5대 손보사의 올해 1분기 실손 손해율은 작년 동기 대비 1.7%포인트 오른 128.0%로 집계됐다. 이중 4세대 실손 손해율은 같은 기간 15.6%포인트 오른 134.0%로 나타났다.

4세대 실손 손해율이 130%를 넘어선 것은 이번이 처음이다. 보험 손해율은 보험사가 받은 보험료 대비 보험소비자에게 지급한 보험금 비율이다. 손해율이 높을수록 해당 상품군의 적자 폭이 크다는 의미다.

4세대 실손 손해율은 출시 첫해인 2021년 하반기 62.0%를 기록했다. 이후 2022년 88.8%, 2023년 115.5%로 급상승한 데 이어 올해 1분기 130% 벽도 넘어섰다. 보험료 납입과 보험금 청구 사이에 시차가 존재하는 만큼 신상품 손해율은 우상향 할 수밖에 없다는 점을 고려해도 그 상승세가 너무 가파르다는 우려가 나온다.

특히 이번 집계에서 4세대 손해율이 1세대(123.5%), 2세대(120.5%)를 뛰어넘으면서 할인·할증제 도입을 통해 보험소비자들의 무분별한 병원 방문을 막겠다는 취지가 무색해졌다. 일각에서는 이에 더해 4세대 실손 출시 이후 요율 조정이 이뤄지지 않은 점이 손해율 급증에 일부 영향을 미쳤다는 분석이 나온다.

이에 작년 말 보험연구원이 ‘공·사건강보험의 역할과 과제’를 주제로 개최한 세미나에서도 사안에 따라 신상품 최초 요율 조정주기를 조정하는 방안을 고려해야 한다는 제안이 나왔다. 이를 통해 실손 보험료 인상 요인이 한꺼번에 반영되는 것을 예방하고 보험사가 손해율을 안정적으로 관리할 수 있도록 해야 한다는 주장이다.

보험업계 관계자는 “4세대 실손 관련 통계 확보 등을 위해 3년간 할인·할증이 유예돼 가입자들이 이를 체감하지 못한 측면이 있다”며 “내달부터 갱신 계약에 대해 보험료 할인·할증이 적용되면 가입자들도 이를 충분히 의식할 것으로 보인다”고 설명했다.

그러면서 “무릎 줄기세포 주사 등 비급여 항목이 확대되고 있지만 이런 항목들이 요율에 반영하지 못하는 것도 손해율 상승으로 이어졌다”며 “궁극적으로는 금융당국과 보건당국이 머리를 맞대 비급여 관리체계를 강화할 필요가 있다”고 강조했다.