금융감독원이 실손보험의 보장 대상이 아닌 항목을 보장 대상으로 오인하지 않도록 주의해야 한다고 강조했다. 구체적으로 △외모 개선 목적의 수술 등 △안경·콘택트렌즈·목발·보청기·보조기 등 구입 비용 △예방목적 등 질병 치료와 직접적인 관련이 없는 비용 등은 실손보험 보장 대상에서 제외된다.

4일 금감원에 따르면 질병 치료가 아닌 외모 개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다. 또 질병 치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 보험금을 청구할 때 의무기록을 제출하는 등의 형태로 보험 가입자가 입증해야 한다.

실제로 평소 비염이 심했던 A씨는 코막힘 치료와 함께 ‘비밸브 재건술’을 받은 뒤 보험금을 청구했지만 이를 거절당했다. 비밸브 재건술은 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 수술이다. 내·외 비밸브 협착에 의한 코막힘 환자에 대해 코막힘 치료를 목적으로 이뤄진다.

금감원 관계자는 “비밸브 협착을 확인할 수 있는 CT 검사기록 등이 제출되지 않으면 보험금 지급이 보류될 수 있다”며 “일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자에게 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권하는 경우가 있어 수술 전 복수의 병원에서 검사받는 게 바람직하다”고 설명했다.

하지정맥류 수술이나 쌍꺼풀 수술도 외모를 개선하기 위한 것으로 판단될 여지가 있어 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 이와 관련해 금감원은 치료를 받기 전 병원 측에 의무기록 발급을 요청해둬야 한다고 조언했다. 다만 쌍꺼풀 수술은 건강보험심사평가원 진료비 확인 결과 수술비가 요양급여로 변경된 경우 보험사에 보험금 지급을 청구할 수 있다.

질병 치료를 목적으로 하더라도 △안경 △콘택트렌즈 △목발 △보청기 △보조기 등 구입 비용은 실손보험 보장 대상에 해당하지 않는다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우 예외적으로 보장 대상에 해당한다.

예방목적의 건강검진, 백신 접종, 진단서 발급 등에 든 비용도 보장 대상에 해당하지 않는다. 질병 치료와 직접적인 관련이 없기 때문이다. 다만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용이나 치료목적의 예방주사는 보장받을 수 있다.

실손보험 약관에서 정한 ‘자기부담금’ 역시 확인해 볼 필요가 있다. 보험사는 실손보험금을 청구자에게 지급할 때 자기부담금을 공제한 뒤에 준다. 이에 따라 보험금 청구금액이 자기부담금보다 적으면 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 자기부담금은 가입 시기, 담보 유형별로 차이가 있어 자신이 가입한 실손보험의 약관을 확인할 필요가 있다.

금감원 관계자는 “실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입했지만 여전히 많은 가입자가 실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다고 알고 있다”며 “보험금을 받지 못하면 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 된다”고 설명했다.