실손보험 개선한다지만…보험사 '시큰둥'

[사진=아주경제DB]

금융당국이 제2의 건강보험으로 불리는 실손의료보험(실손보험)의 상품구조 개편안을 이달 중 내놓을 예정이다. 금융당국은 이번 실손보험 개편을 통해 과잉진료 등으로 보험사의 손실이 확대되고, 소비자의 보험료가 인상되는 악순환을 끊을 수 있을 것으로 기대하고 있다.

하지만, 보험업계에서는 금융당국의 실손보험 개편안이 실제 실효성이 있을지에 대해 물음표를 보이고 있다. 기존 실손보험의 경우 개편안이 적용되지 않는 데다, 비급여 수가책정 등 근본적인 문제는 해결하지 못했기 때문이다.

◆최대 3배까지 보험료 차등제 도입

금융위원회가 이달 중 내놓는 4차 실손보험은 병원 진료를 많이 받을수록 갱신 시 최대 3배까지 보험료 부담을 높이는 것이 골자다.

4차 실손보험은 크게 진료항목을 보장하는 ‘기본형’ 부분과 비급여 진료를 보장하는 ‘특약형’으로 구성된다. 실손보험 개선방안의 보험료 할증은 특약형 부분, 즉 비급여 청구량에 따라 결정된다.

비급여 청구량을 5개 구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면, 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 이 경우 전체 보험료는 할증되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담해야 한다.

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비급여 청구량을 9개 구간으로 나누면, 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다. 그러나 비급여 진료비를 아예 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받는다. 할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라진다.

이처럼 금융당국이 실손보험 개선에 나선 데에는 보험사의 손실이 급증하고 있기 때문이다. 2017년 1조3000억이던 보험사의 실손보험의 위험 손해액은 2018년 1조5000억원으로 늘었다. 지난해에는 2조8000억원까지 급증했다. 올해 상반기에는 1조4000억원을 기록해 지난해와 비슷한 손실액을 기록할 것으로 전망된다.

금융위는 4차 실손보험의 보험료 인하 폭이 '표준화 실손'(2009년 10월~2017년 3월 판매) 대비 약 40~50%, '착한 실손'(2017년 4월 이후 판매) 대비 10% 수준이 될 것으로 기대하고 있다.

◆소급적용 불가로 실효성 제한적 지적

보험료 차등제가 도입되지만, 보험업계와 시민단체에서는 금융위 개편안의 실효성에 의문을 제기하고 있다. 실손보험 가입자가 기존 보험을 해약하고 새 실손보험에 가입하지 않을 경우 효력이 없기 때문이다.

실제 금융위가 기존 실손보험 문제를 개선하기 위해 2017년 '착한 실손보험(3세대)' 상품을 내놨지만 효과를 보지 못했다. 기존 보험에 개편된 약관이 반영되지 않으면서, 보험소비자들이 기존 실손을 해약하지 않았기 때문이다.

보험연구원에 따르면 지난해 말 기준 실손보험 가입자 3800만명 중 80%를 상회하는 3070만명가량이 구실손·표준화실손보험 가입자다. 실손보험 초창기 상품인 구실손보험과 표준화실손보험의 자기부담금은 각각 0%, 10%다. 2017년 3월 출시된 착한 실손의 자기부담금은 최대 30%다.

비급여 수가 책정 등의 문제는 포함되지 않은 것도 문제로 지적되고 있다. 실손보험의 비급여 진료비는 매년 늘고 있다. 보험연구원에 따르면 주요 손해보험 5개사 실손보험 가입자의 올해 상반기 건강보험 본인부담 진료비는 지난해 상반기보다 14.4% 증가했고, 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비는 10.5% 늘었다. 지난해 상반기에도 건보 본인부담 진료비와 비급여 진료비가 2018년 상반기보다 각각 28.0%, 14.4% 증가했다.

보험사 한 관계자는 "기존보다 자기부담금이 늘어나고, 새 보험 상품일수록 보장이 낮다는 인식이 있어 보험소비자들이 기존 보험을 해약하고 새 상품으로 갈아타는 데 주저하고 있다"며 "소급적용이 포함되지 않은 실손보험 개편안이 실제 보험사의 손실액 감축에 긍정적인 영향을 주기는 어려울 것"이라고 설명했다.